Cómo UChicago Medicine se convirtió en líder en triple trasplante de órganos

Cirugía de trasplante

Cuando los cirujanos de University of Chicago Medicine lograron realizar dos trasplantes de corazón, hígado y riñón consecutivamente en diciembre de 2018, se imaginaron que podría pasar mucho tiempo antes de realizar otro.

Después de todo, este hito marcó la primera vez que un hospital en Estados Unidos realizara una cirugía de trasplantes de tres órganos en mas de un paciente dentro de un año, y mucho menos a dos pacientes en 2 días consecutivos. Y esto fue la 16ª y 17ª vez que se realizaba este tipo de triple trasplante de órganos en Estados Unidos.

Hasta ese momento, UChicago había realizado seis de estos trasplantes, más que cualquier otro hospital en el mundo, el más reciente fue 2011 y anterior a ese fue en 2003. Las posibilidades de realizar otro en cualquier momento parecía incierto. Sin embargo, en 2019, cuatro pacientes más recibieron trasplantes exitosos de corazón, hígado y riñón en UChicago Medicine.

Entonces, ¿por qué son tan extraordinaria las cirugías de UChicago Medicine? ¿Por qué el corazón, hígado y riñón? ¿Cómo puede alguien terminar necesitando tres órganos a la vez? Todo se trata de unir las piezas de un rompecabezas complejo en el momento correcto, con un poco de serenidad y con mucha pericia y experiencia.

Experiencia resolviendo casos médicos complejos

Los trasplantes múltiples de órganos de cualquier tipo son infrecuentes: Estos representan alrededor del 5% del número total de trasplantes de órganos en los Estados Unidos desde 2004 (incluyen solo 12 trasplantes de corazón, hígado y riñón en ese periodo de tiempo).

La combinación más frecuente son trasplantes de riñón-páncreas, en promedio se realizan alrededor de 820 trasplantes por año, en comparación con casi 15,000 trasplantes de riñón al año.

Esta es la razón por el cual muy pocos hospitales tienen suficiente experiencia en trasplantes multi-orgánicos, y no existe una gran cantidad de investigaciones médicas o información de ensayos clínicos donde podamos obtener experiencia. En cambio, debido a que cada paciente que necesita más de un órgano presenta un desafío único para el equipo de trasplante, los especialistas para cada órgano contribuyen con su talento y su conocimiento para construir un plan coordinado.

"Se necesita experiencia técnica para realizar las cirugías, pero primero se debe determinar e integrar adecuadamente la logística ", dijo el Dr. John Fung, codirector del UChicago Medicine Transplant Institute. “Se necesita experiencia en inmunología de los órganos y experiencia medica para seleccionar a los pacientes. Es realmente un sistema que debe estar coordinado ".

Se necesita experiencia en inmunología de los órganos y experiencia medica para seleccionar a los pacientes. Es realmente un sistema que debe estar coordinado.

Esto construye conocimiento institucional en un centro de trasplante con experiencia en resolver casos complejos, que requieren en partes iguales de la excelencia médica, habilidades quirúrgicas, creatividad y tolerancia al riesgo estimado. Con el tiempo, esta cultura de excelencia y el afán de asumir los desafíos más difíciles cimentan la reputación de un hospital como un lugar que puede llevar a cabo trasplantes multiorgánicos extremadamente excepcionales.

UChicago Medicine tiene una larga historia de logros en el trasplante de órganos, desde el desarrollo de la técnica para unir los extremos cercenados de vasos sanguíneos hasta la realización del primer trasplante de hígado de donante vivo en los Estados Unidos. Desde el año pasado esa reputación ha crecido - tres órganos a la vez.

Entendiendo los eventos que conducen a una insuficiencia orgánica

El primer paso decisivo para ayudar a estos pacientes explicó el Dr. Fung, es comprender la cadena de eventos que conducen a múltiples fallas orgánicas. La pérdida de función en un órgano puede tener un efecto demoledor en otros.

Una de las receptoras de tres órganos en 2018, Sarah McPharlin, recibió un trasplante de corazón en 2001 cuando tenía 12 años después de contraer una rara enfermedad, llamada miocarditis de células gigantes que le causó inflamación del músculo cardíaco. Durante los siguientes 17 años, su nuevo corazón desarrolló problemas circulatorios que dañaron su hígado y la ingesta continua de medicamentos inmunosupresores que toman todos los receptores de trasplantes para prevenir algún rechazo provocó estragos en sus riñones. Reemplazar individualmente cualquiera de estos órganos no habría sido de ayuda para ella.

Ciertas enfermedades también pueden causar problemas interrelacionados con los órganos que se agravan entre sí. El otro paciente de trasplante triple en 2018, Daru Smith, tenía sarcoidosis, una afección que hace que se formen grupos anormales de células inflamatorias en los órganos y causen daños generalizados.

Otros pacientes pueden sufrir diferentes afecciones que pueden generar un efecto dominó en sus órganos. Un ejemplo que resalta la interrelación compleja entre los órganos se llama hiperoxalosis, que es causada por un defecto enzimático en el hígado que impide que el cuerpo descomponga una molécula llamada oxalato. Esto conduce a la acumulación de depósitos similares al calcio en los riñones, que pueden causar su falla. En este caso, el trasplante de un riñón no resolvería el problema: estos pacientes también necesitan un hígado nuevo para evitar que vuelva a ocurrir el problema.

En estos casos, realizar trasplante de hígado primero podría provocar que los riñones se recuperen, lo que demuestra la importancia de conocer las relaciones entre los órganos puede dar lugar a respuestas diferentes respuestas que simplemente reemplazar un órgano disfuncional.

Abrumando el sistema inmune

La segunda parte de cualquier historia de trasplante viene después de la cirugía.

El cuerpo humano está formado para defenderse de invasores externos, ya sea virus, bacterias, alérgenos o incluso un órgano que salva vidas de una persona diferente. El sistema inmune monitorea proteínas extrañas llamadas antígenos que pueden estar presentes en la superficie de las células del órgano trasplantado. Cuando el sistema inmune detecta estos antígenos, las células inmunes se movilizan y producen células T y B activadas (que producen anticuerpos) para eliminar estas células.

Si bien la respuesta inmune normal es protegernos de las infecciones, en el contexto del trasplante, estas respuestas pueden dañar el órgano nuevo que tiene antígenos extraños.

Anita Chong
La doctora Anita Chong, es una inmunóloga que estudia la tolerancia al trasplante y su rechazo.

Para evitar el rechazo, un abordaje es encontrar un órgano donante con antígenos lo más similares posibles al receptor. Si se necesitan múltiples órganos, deben provenir del mismo donante para limitar la variedad de antígenos extraños introducidos en el sistema inmune. Sin embargo, ninguna combinación es perfecta (a excepción de gemelos idénticos), por lo que los receptores de trasplantes con frecuencia tienen que tomar medicamentos inmunosupresores potentes el resto de sus vidas para reducir sus respuestas inmunes.

Pero, ¿qué le sucede al sistema inmune cuando no se trasplantan uno sino dos o tres órganos nuevos en el cuerpo?

"La investigación existente sobre el impacto de varios órganos que inundan el sistema inmune con muchos antígenos extraños es muy escasa", dijo la Dr. Anita Chong, inmunóloga de UChicago que estudia la tolerancia al trasplante y su rechazo. “¿La sobrecarga del sistema inmune puede después estancarse? ¿Se apaga definitivamente ? Nadie realmente lo sabe, pero los pacientes que reciben múltiples órganos parecen tener menos rechazo y les va mejor”.

Aprovechando el hígado

El hígado desempeña un papel especial en el contexto de los trasplantes multiorgánicos. En general, un trasplante de hígado requiere menos inmunosupresión que otros órganos. Normalmente, el hígado actúa como la esponja del cuerpo, ayudándolo a digerir, absorber y procesar la comida, al filtrar la sangre que proviene del tracto digestivo, desintoxicar productos químicos, metabolizar medicamentos y producir otras proteínas y enzimas importantes. A medida que realiza estas actividades, encuentra muchas proteínas extrañas de los alimentos y antígenos de microbios en el intestino - sin embargo, no se alarma y tampoco desencadena una respuesta inmune de importancia.

Después de cierto tiempo, la respuesta disminuye. Hay un cambio desde defenderse con una respuesta inmunológica vigorosa hacia una disminución y simplemente tolerar el trasplante del órgano.

Entonces, la idea es que el hígado debe ser el órgano más tolerante con un umbral de respuesta alto para lo que realmente representa una amenaza inmune.

Cuando se realiza un trasplante de hígado junto con otro órgano, al parecer este los protege del daño inmune. Los órganos que son trasplantados casi siempre necesitan algún nivel de inmunosupresión, pero cuando el hígado está involucrado, el cuerpo tiende a aceptar el resto de los órganos con menos problema para la salud. Dado que el tejido hepático se regenera, también puede repararse a sí mismo de un rechazo leve de un daño inmunológico. Incluso hay algunos datos de investigación que sugieren que cuanto más grande es el órgano (el hígado puede representar hasta el 5% de la masa corporal), o cuanto más tejido de múltiples órganos se trasplantan, más moderada será la respuesta del sistema inmunológico.

"No podemos imaginar un escenario normal en el que el sistema inmunológico haya evolucionado para manejar esta cantidad de antígeno", dijo el Dr. Chong. “Entonces, por alguna paradójica razón , después de cierto tiempo, la respuesta disminuye. Hay un cambio desde defenderse con una respuesta inmunológica vigorosa hacia una disminución y simplemente tolerar el trasplante del órgano.

Aprovechando las fortalezas de UChicago Medicine

Todos estos componentes: personal médico altamente calificado, décadas de experiencia y un profundo conocimiento de las condiciones subyacentes del paciente, son un sello distintivo de UChicago Medicine en todas las disciplinas. Pero esta combinación única de talento y conocimiento combinada con una historia y cultura de ir más allá de los límites en la atención de los pacientes hicieron posible la realización de todos estos procedimientos de triple trasplantes de órganos.

El año pasado puede haber sido una rareza. Pueden pasar años antes de que University of Chicago Medicine realice otro triple trasplante de órganos y mucho menos seis en el mismo año. Fue un golpe de suerte que McPharlin y Smith estuvieran en la lista de espera en Chicago, que ambos necesitaran la misma combinación de órganos y que ambos encontraran donantes compatibles en días consecutivos. Pero ciertamente no fue una suerte que UChicago Medicine estuviera preparada para salvarlos a ellos y a los cuatro pacientes que siguieron.