Nuevas alternativas de tratamiento para personas con epilepsia refractaria o fármaco resistente

Doctor
Se estima que 65 millones de personas en todo el mundo tienen epilepsia y uno de cada 26 estadounidenses desarrollará epilepsia en su vida. La mayoría de estas personas pueden controlar sus convulsiones con medicamentos, pero aproximadamente entre el 30 % y el 40 % tienen lo que se denomina epilepsia fármaco resistente o médicamente refractaria, en la que no hay respuesta a medicamentos comunes anticonvulsivos.

Como neurólogo especialista en el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia, estoy muy entusiasmado con el reciente desarrollo de nuevas alternativas de tratamiento para personas con epilepsia resistente a medicamentos, en particular la cirugía de epilepsia mínimamente invasiva y el tratamiento de neuromodulación.

¿Los medicamentos comunes funcionan para alguien con epilepsia resistente a los medicamentos?

Existen desafíos significativos en el manejo de un paciente con epilepsia resistente a los medicamentos.

Estos pacientes a menudo requieren el uso de múltiples medicamentos, por lo general con diferentes mecanismos de acción, con la esperanza de lograr la mejor eficacia en términos de control de las convulsiones.

Con el uso de múltiples medicamentos, los efectos secundarios siempre son una gran preocupación. Muchas veces estamos tratando de lograr un equilibrio entre un buen control de las convulsiones y minimizar los efectos secundarios. Esto es más fácil decirlo que hacerlo, es un enfoque de ensayo y error. Sin embargo, algunos pacientes pueden preferir que las convulsiones se controlen tanto como sea posible, mientras que otros preferirían menos efectos secundarios con una mejor calidad de vida entre las convulsiones a expensas de un menor control óptimo de las convulsiones.

Los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos generalmente tienen una línea base de convulsiones a pesar del tratamiento con medicamentos, desde unas pocas convulsiones por año hasta convulsiones cada mes o cada semana. Algunos pacientes pueden tener convulsiones todos los días. Desafortunadamente, esta es una realidad para los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos.

¿Cuáles son los efectos secundarios de los medicamentos para la epilepsia?

Los pacientes a menudo se sienten somnolientos y cansados. Otros pueden tener deficiencias cognitivas, como disminución de la memoria, dificultades para encontrar palabras y alteraciones del estado de ánimo. También hay efectos secundarios metabólicos como funciones hepáticas anormales y densidad ósea reducida.

Estos medicamentos también pueden interferir con los tratamientos para otras afecciones médicas, como la diabetes o el colesterol alto, debido a las interacciones entre medicamentos. Estos efectos secundarios son comunes y pueden empeorar en pacientes resistentes a los medicamentos en los que podemos estar probando combinaciones de medicamentos.

¿Cómo han ido mejorando los principales medicamentos anticonvulsivos a lo largo de los años?

En la década de 1980, solo teníamos un puñado de medicamentos anticonvulsivos tradicionales. Ahora tenemos casi 30 medicamentos, pero el porcentaje de personas con epilepsia resistente a los medicamentos sigue siendo el mismo en el rango de 30% a 40%. Esto se debe principalmente a que la gran mayoría de los medicamentos anticonvulsivos solo controlan las convulsiones y no modifican las causas de la epilepsia.

Sin embargo, la nueva generación de medicamentos suele tener menos efectos secundarios con una eficacia similar en comparación con los medicamentos tradicionales. Así que ahora podemos tratar a los pacientes con nuevos medicamentos y con menor efecto secundario, lo cual es importante para nuestros pacientes porque los efectos secundarios pueden ser tan debilitantes como las convulsiones.

Para un paciente que es resistente a los medicamentos, ¿cuáles son algunas de las opciones de tratamiento además de los medicamentos?

Hay algunas opciones disponibles para las personas con epilepsia resistente a los medicamentos. La más común es la cirugía de la epilepsia, que se realiza desde 1940. Es un procedimiento bien establecido y efectivo.

La cirugía de epilepsia tradicional es una cirugía abierta del cerebro. Para un paciente con epilepsia focal, donde las convulsiones son causadas por una parte del cerebro, intenta eliminar el foco de la convulsión. En algún lugar entre el 60% y el 70% de los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos que se someten a esta cirugía quedan libres de convulsiones, que es el estándar de atención si los medicamentos no funcionan. Por lo tanto, cualquier paciente que tenga epilepsia resistente a los medicamentos debe ser evaluado para cirugía.

La cirugía abierta del cerebro es eficaz, pero también conlleva un mayor riesgo de complicaciones, dolor e impacto psicológico. Recientemente, la cirugía cerebral de epilepsia mínimamente invasiva ha avanzado de manera significativa, particularmente un procedimiento llamado ablación con láser para pacientes con epilepsia. En esa cirugía, insertamos una pequeña fibra láser y quemamos el foco de la convulsión, pero no tenemos que abrir el cráneo.

Nuestro centro es uno de los principales centros de ablación láser de epilepsia en el país. Llevamos realizando esta técnica desde 2014 y hemos desarrollado bastante conocimiento y experiencia. Actualmente, del 80% al 90% de la cirugía de epilepsia en nuestro centro es mínimamente invasiva mediante ablación láser. Esta es una técnica de cambio de paradigma. Los pacientes con epilepsia deben ser considerados para la técnica mínimamente invasiva, si es posible. Si no funciona, entonces la cirugía cerebral abierta todavía está disponible para ellos.

¿Cuáles son las opciones además de la cirugía?

Desafortunadamente, solo un pequeño porcentaje de pacientes son elegibles para el tratamiento quirúrgico porque el foco de la convulsión debe estar en un lugar que pueda eliminarse de manera segura sin afectar sus funciones, como el lenguaje, la fuerza y la visión. Pero en algunos de estos pacientes, el foco de la convulsión no se puede localizar claramente o el foco de la convulsión se superpone con funciones cerebrales importantes o hay múltiples focos de convulsión. Entonces no podemos operarlos.

¿Qué podemos hacer?

Ahora disponemos de dispositivos de neuromodulación o neuroestimulación. La FDA ha aprobado tres dispositivos diferentes con beneficios bien definidos: Estimulación del Nervio Vago (VNS), Neuroestimulación Sensible (RNS) y Estimulación Cerebral Profunda (DBS).

¿Cómo funcionan los dispositivos de neuromodulación?

VNS se implanta como un marcapasos debajo de la piel cerca de la clavícula. El cable en realidad no entra en el cerebro. Envuelve el nervio vago en el área del cuello. Este puede usarse para cualquier persona que tenga epilepsia porque no requiere conocimiento del foco de las convulsiones dentro del cerebro y es relativamente fácil de implantar. Proporciona estimulación eléctrica intermitente y reduce las convulsiones.

RNS, sin embargo, requiere el conocimiento de donde está el foco de la convulsión dentro del cerebro. El dispositivo se implanta en el cráneo. Por lo general, los cirujanos extraen un pequeño trozo de hueso y luego colocan el generador en el cráneo.

Hay dos cables implantados dentro del cerebro alrededor del foco de las convulsiones. Cuando llega la convulsión, el dispositivo puede detectarla y posteriormente enviar una fuerte descarga eléctrica para abortar la convulsión. Este dispositivo es algo similar a un desfibrilador cardíaco. Según nuestra experiencia, puede ser el más efectivo de los tres dispositivos, aunque es un poco más invasivo.

DBS se implanta debajo de la piel cerca de la clavícula como el VNS, pero los cables van dentro del cerebro en el tálamo, una parte diferente del cerebro. No requiere el conocimiento del foco de la convulsión y puede estimular la red talámica y evitar que las convulsiones se propaguen a otras partes del cerebro que resultan en el control de las convulsiones.

¿Qué tan efectivos son estos dispositivos?

En general, VNS reduce las convulsiones en aproximadamente un 50%. Para RNS la expectativa es de alrededor del 70% de reducción de las convulsiones. DBS tiene beneficios comparables a RNS. Los tres dispositivos no curan la epilepsia, pero mejoran los síntomas.

¿Puede la marihuana ayudar a controlar las convulsiones?

Actualmente, la marihuana no ha sido aprobada para tratar la epilepsia. Sin embargo, el aceite de Cannabidiol o CBD ha sido aprobado por la FDA para dos síndromes pediátricos de epilepsia, uno llamado síndrome de Dravet y otro llamado síndrome de Lennox-Gastaut.

Ambos tipos de epilepsia son altamente resistentes a los medicamentos anticonvulsivos convencionales y conllevan un alto riesgo de deterioro intelectual. La FDA aprobó el aceite de CBD bajo una marca llamada Epidiolex y ha sido efectivo para controlar las convulsiones en estos pacientes en estudios clínicos. Tenemos varios pacientes en nuestra clínica que también muestran un claro beneficio, por lo que este es un medicamento prometedor. Los beneficios de la marihuana para las convulsiones siguen siendo inciertos.

¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos?

Se han logrado avances significativos en las últimas décadas. Estamos muy entusiasmados con la cirugía mínimamente invasiva. Esta es una técnica que cambia el paradigma y puede convertirse en la alternativa segura y eficaz a la cirugía cerebral abierta tradicional para las personas con epilepsia resistente a los medicamentos.

La terapia de neuromodulación con VNS, RNS y DBS también avanza rápidamente. Todavía estamos en el proceso de adquirir experiencia en términos de cómo se pueden utilizar mejor estos dispositivos para diferentes pacientes, particularmente para aquellos que no son elegibles para cirugía resectiva. El aceite de CBD es una categoría completamente diferente de medicamentos anticonvulsivos que podría ser prometedor en combinación con otros medicamentos anticonvulsivos para la epilepsia resistente a los medicamentos.

James Tao, MD, PhD, se especializa en el diagnóstico y manejo de trastornos convulsivos y síndromes de epilepsia. El Dr. Tao está interesado en el uso de la cirugía y la estimulación del nervio vago para el tratamiento de pacientes con epilepsia médicamente resistente.